承認医薬品等であることの明示：未承認医薬品等
入手経路等の明示：他医院への紹介のみ
国内の承認医薬品等の有無の明示：国内承認医薬品等無
諸外国における安全性に係る情報の明示：特に重篤な副作用は報告されていません